Vogelgrippe (H7N9) in China: Frage & Antwort - UPDATE

Vogelgrippe (H7N9) in China

Was versteht man unter Vogelgrippe?
Bestimmte Influenzaviren finden sich vor allem bei Vögeln. Zuweilen "gelingt" es diesen Erregern auf den Menschen überzuspringen. Dann können sie schwere Erkrankungen auslösen. Einige Varianten der Vogelgrippeviren spielen bereits seit Längerem eine relevante Rolle als Krankheitserreger beim Menschen (H5N1), andere (H7N2) sind zwar seit Jahren bekannt, aber im Hinblick auf den Menschen bisher nicht sonderlich negativ in Erscheinung getreten. Völlig neu als Krankheitserreger waren hingegen Influenzaviren A vom Subtyp H7N9, die erstmals im März 2013 auftraten und gehäuft zu schweren Krankheitsfällen in China führten. (1)

 

Bildquelle: Dr. H. Jäger

Wie werden Vogelgrippeviren (H7N9) auf den Menschen übertragen?
Da es sich um ein Virus handelt, das als Krankheitserreger beim Menschen erst seit Kurzem eine Rolle spielt, sind manche Details der Übertragungswege noch nicht geklärt. Vor allem der direkte Kontakt mit lebendem oder frisch geschlachtetem (infiziertem) Geflügel oder mit Geflügelausscheidungen kann zur Ansteckung führen. Auch der Besuch von Geflügelmärkten oder -farmen könnte mit einem Infektionsrisiko einhergehen. Dadurch, dass die Infektion mit dem Erreger bei Vögeln relativ unauffällig verläuft, lässt sich schwer abschätzen, wie viele Menschen einer Gefährdung ausgesetzt sind. Chinesische Wissenschaftler haben jedoch inzwischen einen Test entwickelt, der die Untersuchung von Geflügelbeständen erleichtert. Eine begrenzte Zahl von Erkrankungen lässt sich (wahrscheinlich) auch auf eine direkte Ansteckung von Mensch-zu-Mensch zurückführen, dies ist jedoch die Ausnahme und dürfte sehr enge (familiäre) Kontakte erfordern. (1), (2)

Kann man durch den Verzehr von Fleisch infizierter Tiere erkranken?
Während man den Kontakt zu lebendem oder frisch geschlachtetem Geflügel sowie zu Geflügelausscheidungen vermeiden sollte, können ausreichend erhitztes Geflügelfleisch und hart gekochte Eier unbedenklich verzehrt werden. Die Inaktivierung der Erreger erfolgt bei Temperaturen ab 70°C, wobei darauf zu achten ist, dass diese Temperatur an allen Stellen erreicht wird. Von einem Verzehr noch rosafarbenen Geflügelfleischs oder nicht ausreichend erhitzer Eier sollte in Ausbruchsgebieten Abstand genommen werden. Auch sollte Fleisch von Tieren, die vor der Schlachtung offensichtlich krank waren, grundsätzlich nicht verzehrt werden. (1)

Führten ähnliche Viren in der Vergangenheit zu Erkrankungen beim Menschen?
Zwischen 1996 und 2012 wurden in zahlreichen Ländern (Kanada, Italien, Mexiko, Niederlande, Großbritannien und USA) Ausbrüche in Geflügelbeständen registriert. Die verantwortlichen Influenzaviren waren vom Untertyp H7 (H7N2, H7N3, H7N7). Sporadisch kam es auch zu Infektionen von Menschen. Meist beschränkten sich die Beschwerden auf eine Bindehautentzündung und leichte Entzündungen der oberen Atemwege. Jedoch wurde auch über einen Todesfall bei einem niederländischen Tierarzt berichtet. Erstmals ab März 2013 wurden Infektionen des Menschen mit Influenzaviren vom Typ A (H7N9) beobachtet. (1)

Wie ist die aktuelle Situation?
weiterhin regelmäßig Fallmeldungen. Die Situation hat sich aktuell wieder verschärft. Zwischen 1. September 2016 und 1. März starben 162 Menschen. Kürzlich wurden Fälle aus den Provinzen Shandong, Henan, Sichuan, Tianjing und Hebei gemeldet. Der Errger zirkuliert jedoch auch in zahlreichen anderen Provinzen, inklusive Tibet. (NPR 11.04.)

Eine Übersicht über die allgemeine geographische Verteilung der Fälle in der Anfangszeit des Ausbruchs findet sich im VDU´s Blog [Link]. 

Seit März 2013 sind bei der WHO 678 weltweit labortechnisch bestätigte Fälle registriert, davon 658 Fälle alleine in China.  275 Menschen verstarben an der Seuche. (CDC 05.10.) Am 11. Dezember registrierten die chinesischen Gesundheitsbehörden zwei Neuinfektionen in den Provinzen Guangdong und Zhejiang. (WHO 17.12.) Reisenden wird weiterhin angeraten, den Kontakt mit lebendem oder frisch geschlachtetem Geflügel sowie den Kontakt zu Geflügelausscheidungen zu vermeiden.

Experten sprachen von einer zweiten Welle des Ausbruchs ab Oktober 2013, mit zeitweise täglich etwa fünf bis sieben Neuinfektionen. Auch aus Hongkong wurden immer wieder einzelne Fälle gemeldet. Die erste Ausbruchswelle war im Frühling 2013 zu verzeichnen gewesen. Ein deutlicher Anstieg der Fallzahlen wurde im Januar 2014 beobachtet. Insgesamt waren im Zuge dessen rund 450 Infektionen mit mindestens 158 Todesfällen vor allem in den Provinzen Guangdong, Zhejiang, Anhui, Jiangsu, Jiangxi, Shandong und Henan registriert worden. Überwiegend betroffen sind Männer im mittleren und höheren Lebensalter. Wahrscheinlich haben sich etwa drei Viertel der Patienten über den Kontakt mit Geflügel angesteckt. Das Ansteckungsrisiko, insbesondere hinsichtlich der Übertragung von Mensch-zu-Mensch, wird bei Influenzaviren vom Typ H7N9 als gering eingestuft. Der Erreger kann sich in Tieren finden, die keine Krankheitszeichen aufweisen, was Kontrollmaßnahmen erschwert. Bei Arbeitern in Geflügelfarmen konnte gezeigt werden, dass auch asymptomatische Infektionen mit dem Erreger möglich sind. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfiehlt Reisenden, den Kontakt zu lebendem oder frisch geschlachtetem Geflügel sowie zu Geflügelausscheidungen zu vermeiden. (WHOProMED, CDC, INVS, Cidrap) Eine detaillierte Aufschlüsselung von bestätigten Erkrankungen und Verdachtsfällen findet sich unter FluTrackers.com.
 

Welche Symptome treten beim Menschen auf?
Im Vordergrund der klinisch manifesten Erkrankung steht die schwere Lungenentzündung mit Fieber, Husten und Kurzatmigkeit. Im weiteren Verlauf kann sich ein akutes Lungenversagen (ARDS, „adult respiratory distress syndrome“), ein septischer Schock und ein zum Tode führendes Multiorganversagen entwickeln. Nur sehr vereinzelt wurden Erkrankungen mit lediglich milden Infektsymptomen beobachtet. (1), (2)

Wie lange dauert die Zeit zwischen Ansteckung und Ausbruch der Erkrankung (Inkubationszeit)?
Die Inkubationszeit kann zwischen einem und zehn Tagen variieren und dürfte im Mittel etwa sechs Tage betragen. (5)

Welches sind die wichtigsten Sofortmaßnahmen bei Verdacht auf Erkrankung?
Empfehlungen des Robert Koch Instituts für das Management von Verdachtsfällen:

„Meldung an das Gesundheitsamt gemäß §1 Aviäre-Influenza-Meldepflicht-Verordnung (AIMPV). Die Meldepflicht besteht unabhängig vom Ergebnis der Tests, die auf den direkten Erregernachweis (z.B. mittels PCR) abzielen. Influenza-Schnelltests sollen nicht eingesetzt werden, da derzeit die diagnostische Spezifität und Sensitivität bei Influenza A(H7N9) nicht bekannt ist.
 

  • 1.Infektionsschutz für medizinisches Personal bei Untersuchung, Probenentnahme und Transport (siehe auch "BAuA: Arbeitsschutz beim Auftreten von nicht impfpräventabler Influenza unter besonderer Berücksichtigung des Atemschutzes, Beschluss 609"); Vermeidung des direkten Kontaktes des Betroffenen zu anderen Patienten (siehe auch "Empfehlungen des Robert Koch-Institutes zu Hygienemaßnahmen bei Patienten mit Verdacht auf bzw. nachgewiesener Influenza")
  • 2.Entnahme von Rachen- oder Nasenabstrichen bzw. Nasenspülwasser für einen Nachweis von Influenzavirus:
    • (i) in einem nahe gelegenen Labor mit den Möglichkeiten für einen labordiagnostischen Virusnachweis (PCR);
    • (ii) bei hochgradigem Verdacht auch direkt an das NRZ für Influenza am RKI zum Nachweis von Influenza A(H7N9). Vorab sollte immer eine telefonische Information des NRZ erfolgen.
  • 3.Bis zum Vorliegen des Untersuchungsergebnisses sollte der Patient über Verhaltensmaßnahmen zur Reduktion des Übertragungsrisikos aufgeklärt werden. Hierzu zählen insbesondere:
    • (i) Eine sorgfältige Händehygiene;
    • (ii) Hustenhygiene (gegebenenfalls Mundschutz);
    • (iii) Selbstisolation zu Hause.
  • 4.Bei schwerem Krankheitsbild Einweisung in ein Krankenhaus. Dieses und der Krankentransport sind vorab über die Verdachtsdiagnose zu informieren, um auch hier die entsprechenden infektionspräventiven Maßnahmen ergreifen zu können (siehe "Empfehlungen des Robert Koch-Institutes zu Hygienemaßnahmen bei Patienten mit Verdacht auf bzw. nachgewiesener Influenza").“ (8), (7)

 

Bildquelle: BNI / BW

Wie wird die Diagnose gestellt? 
Von einem Verdachtsfall ist zunächst auszugehen, wenn der Patient sich in einem betroffenen Gebiet aufgehalten hat (bes. bei verdächtigen Tierkontakten oder unabhängig vom Aufenthaltsort bei jeglichem Kontakt mit Infizierten) und Symptome entwickelt, die mit den Beschwerden einer Vogelgrippe vereinbar wären. Vor allem wären akute Atemwegssymptome (mit oder ohne Husten, mit oder ohne Fieber) UND entzündliche Veränderungen („Infiltrate“) im Bereich der Lunge zu erwarten. Die Infektion gilt dann als bestätigt, wenn der Erreger direkt labordiagnostisch nachgewiesen werden konnte. Die Untersuchungen der Proben werden in dem jeweiligen zuständigen Nationalen Referenzlabor durchgeführt. (siehe 11, Link zur Falldefinition des Robert Koch-Instituts)

Welche Schutzmaßnahmen sind beim Umgang mit Patienten sinnvoll?
Der Patient selber sollte zunächst einen Mund-Nase-Schutz tragen. Als Minimalforderung wäre zumindest das Bedecken von Mund und Nase beim Husten oder Nießen zu stellen. Außerdem sollte der Patient sorgfältig auf Handhygiene achten. Verwendung von Einwegtüchern, die in dichten Kunststoffsäcken hygienisch entsorgt werden. Der Patient sollte isoliert werden. Eine frühzeitige Ankündung ist im Rahmen des Patiententransportes sowie bei der klinischen Unterbringung hilfreich, um den Verantwortlichen Gelegenheit zu geben, geeignete Isolierungsmaßnahmen vorzubereiten.

Bei neu aufgetretenen Influenzaviren, die ein höheres Gefährdungspotenzial aufweisen als die klassischen „Grippeviren“ (Risikogruppe 2) gelten die strengeren Schutzmaßnahmen der Risikogruppe 3. Ist eine Zuordnung des Erregers zu eine Risikogruppe nicht möglich, sollte von einem Erreger der Risikogruppe 3 ausgegangen werden. Dies beinhaltet das Tragen von FFP-Masken als Atemschutz für das medizinische Personal. Bei Erregern der Sicherheitsstufe 2 sollten Patient und medizinisches Personal jeweils FFP-Masken tragen. Bei direktem Patientenkontakt sollten medizinische Einmalhandschuhe und Schutzkittel (ggf. auch Schutzbrillen) getragen werden. Nach dem Ablegen der Handschuhe, die in einem geschlossenen Behältnis entsorgt werden, wird eine Händedesinfektion mit einem geeignetem Desinfektionsmittel (Wirkungsspektrum „begrenzt viruzid“) durchgeführt. (9), (7)

Was ist beim Transport von Proben zu beachten?
Sollten die Kriterien für eine Falldefinition (wahrscheinlicher Fall) gemäß Robert Koch Institut erfüllt sein, müssten die entsprechend der gesetzlichen Vorgaben verpackten Proben unter Nutzung eines spezialisierten Kurierdienstes versendet werden. Details: Siehe Beitrag: Hochpathogene aviäre Influenzaviren: Zum Transport von Probenmaterial im Verdachtsfall. (siehe 10, Link)

Wie wird eine Infektion mit dem Influenzavirus A (H7N9) behandelt?
Über einen positiven Effekt antiviraler Wirkstoffe wie Oseltamivir oder Zanamivir wurde berichtet. Patienten mit nachgewiesener Infektion, die frühzeitig behandelt wurden, zeigten mildere Verläufe als Patienten, bei denen die Behandlung zu einem späteren Zeitpunkt erfolgte. Noch vor Ablauf von 48 Stunden nach dem Einsetzen der Symptome sollte mit der Behandlung begonnen werden, je früher desto besser (allerdings unter Berücksichtigung der Falldefinition). Eine Zunahme von Resistenzen und damit ein schlechteres Ansprechen auf die Therapie lässt sich für die Zukunft allerdings nicht ausschließen. Die Einnahme antiviraler Medikamente im Sinne einer allgemeinen Prophylaxe (Aufenthalt in einer betroffenen Region) wird von der WHO nicht empfohlen. Bei direkten Kontakten mit nachweislich Infizierten könnte nach Einschätzung der europäischen Seuchenbehörden eine sog. Postexpositionsprophylaxe jedoch durchaus in Betracht kommen. (1), (2), (5), (6)

Gibt es einen Impfstoff?
Bislang existiert noch kein kommerziell verfügbarer Impfstoff zum Einsatz bei Menschen. Die Weltorganisation arbeitet mit ihren Partnern an der Entwicklung eines solchen Produktes. Erste Kandidatenimpfstoffe werden bereits auf ihre Wirksamkeit und Verträglichkeit getestet. (1)

Kann man in die betroffenen Gebiete reisen?
Werden Regionen besucht, in denen der Erreger zirkuliert und kommt es hierbei zu Kontakten mit infizierten Vögeln oder bewegt man sich einer kontaminierten Umgebung (betroffene Geflügelfarmen, -märkte), so sind Infektionen nicht gänzlich auszuschließen. Eine stärkere Ausbreitung der Erkrankung ist jedoch bislang ausgeblieben, da die Viren die Barriere einer Übertragung von Mensch-zu-Mensch nur sehr schwer überwinden können. Ein höheres Risiko kann innerhalb der Gesundheitsberufe bestehen. Hier gelten die Empfehlungen der Weltgesundheitsorganisation für den Umgang mit Atemwegsinfektionen durch gefährliche Krankheitserreger [(12)]. (1)

Was sollte man tun, wenn man befürchtet, an einer Vogelgrippe erkrankt zu sein?
Treten im zeitlichen Zusammenhang mit einer Fernreise grippeähnliche Beschwerden bzw. Atemwegssymptome auf, so sollten stets auch an Erkrankungen gedacht werden, die in Deutschland nicht heimisch sind. Zeitnah sollte eine ärztliche Abklärung der Beschwerden erfolgen (je nach Reiseziel auch Malariadiagnostik nicht vergessen). Bei Aufenthalt in Gebieten, in denen Erreger der Vogelgrippe zirkulieren und entsprechender Exposition (Kontakt mit Geflügel, Aufenthalt auf Geflügelmärkten etc.) kann es sinnvoll sein, den Arzt vorher telefonisch über das Anliegen hinzuweisen und ihm detaillierte Informationen zum Aufenthalt im Risikogebiet zu geben.

Bis zum Vorliegen des Untersuchungsergebnisses sollte der Patient nach Empfehlungen des Robert Koch Instituts über Verhaltensmaßnahmen zur Reduktion des Übertragungsrisikos aufgeklärt werden. Hierzu zählen insbesondere:

  • Eine sorgfältige Händehygiene;
  • Hustenhygiene (gegebenenfalls Mundschutz);
  • Selbstisolation zu Hause.

(3), (7)

Vogelgrippe und Flugreisen, was ist zu beachten?
„Inwieweit für die Kabinenbesatzungen von Luftfahrzeugen während einer Influenzapandemie zur Aufrechterhaltung des sicheren Flugverkehrs und Betreuung der Flugpassagiere das Tragen von MNS oder FFP-Masken erforderlich ist, bestimmen die Fluggesellschaften im Rahmen ihrer Pandemieplanung. Die Umluft-Anteile der Kabinenbelüftung werden über HEPA-Filter ge-
führt, so dass die an Tröpfchen oder Tröpfchenkerne gebundenen Influenza-Erreger effektiv zurückgehalten werden. Dabei sorgen hohe Luftwechsel-Raten (ca. 20 pro Stunde) für eine ständige Abfuhr eventuell belasteter Luft. MNS sind geeignet, den Hand-Mund-Kontakt zu unterbinden. Es wird empfohlen, bei Auftreten von Verdachtsfällen den betroffenen Personen MNS zur Verfügung zu stellen und sie nach Möglichkeit zu isolieren. Der günstigste Platz für die Isolierung eines Verdachtsfalles ist von Luftfahrzeugtyp zu -typ verschieden und sollte rechtzeitig festgelegt werden. 
Bei der Versorgung medizinischer Notfälle durch das Kabinenpersonal hat dieses FFP2-Masken zu tragen, wenn mit Influenza-Erregern der Risikogruppe 3 zu rechnen ist oder wenn bei Vorliegen von Erregern der Risikogruppe 2 der Patient keinen MNS trägt. Ein MNS kann bei Risikogruppe 2 als Mindestschutz dienen, wenn der Patient ebenfalls einen MNS benutzt. Nach der Landung sollten medizinische Notfälle unmittelbar durch das zuständige medizinische Personal des Flughafens, das mit FFP2-Masken ausgestattet ist, versorgt werden. Für die Versorgung von sonstigen Verdachtsfällen reicht das Tragen von MNS aus. Die erkrankten Rei-
senden sollen − soweit noch nicht erfolgt −mit MNS ausgestattet werden. Sonstiges betreuendes oder begleitendes Bodenpersonal ist entsprechend der Risikogruppe des Influenza-Erregers mindestens mit MNS (Risikogruppe 2) bzw. FFP2-Masken (Risikogrup-
pe 3) auszustatten. “ (9)

Welche Meldevorschriften bestehen?
Verordnung (AIMPV) 1. der Krankheitsverdacht, 2. die Erkrankung und 3. der Tod eines Menschen an AI [aviäre Influenza, Anmerkung d. Red.] namentlich gemeldet. Darüber hinaus stellt das Gesundheitsamt gemäß § 25 Abs. 1 IfSG ggf. eigene Ermittlungen an. Übermittlung: Das Gesundheitsamt übermittelt gemäß § 12 Abs. 1 IfSG (Änderung vom 20.07.2007) der zuständigen Landesbehörde und diese dem Robert Koch-Institut unverzüglich 1. den Krankheitsverdacht, 2. die Erkrankung und 3. den Tod eines Menschen an AI, sofern sie der Falldefinition gemäß § 4 Abs. 2 Nr. 2 Buchst. a IfSG entsprechen.

Hinweis: Dieser Artikel dient lediglich der orientierenden Information, er kann und darf kein Ersatz sein für die Beachtung der verbindlichen aktuellen Stellungnahmen der nationalen und internationalen Seuchenbehörden oder für die rechtzeitige Konsultation des jeweils zuständigen Experten.

Quellen  

MD Medicus Imagevideo

 
  1. MD Medicus
  2. Gesundheitsberatung & Pflegeassistance
  3. Haus-Service & Telemedizin
  4. Versorgungs- & Reha-Management
  5. International Beraten / Reisebüro / Dolmetscher Service
  6. Reise- & Tropenmedizin
  7. Medical Service Balear
  8. Auslands- & Firmenassistance