Plazebo, Nozebo, Glyphosat und die Wurst -Update

Eine positive Erwartung führt zu einem positiven Ergebnis

Von Medikamenten erwartet man, dass sie wirken, unabhängig davon, ob wir an sie glauben oder nicht. Allerdings finden sich auch "wirkungslose" medizinische Mittel, so genannte Plazebos, die dennoch auf erstaunliche Weise wirken. Ein solches Mittel kann zum Beispiel Milchpulver enthalten, eine Substanz, die Kopfschmerzen sicher nicht beeinflusst. Wenn aber Kopfschmerz-Patienten Milchpulver in Tablettenform erhalten, ohne zu wissen, dass es sich um einen wirkungslosen Inhaltsstoff handelt, berichten viele über eine Besserung. Je nach Untersuchung schwankt die Wirksamkeit dieses Plazeboeffektes zwischen 30-60%. Die freudige Erwartung einer Verbesserung der Situation durch eine Behandlung oder die Beziehung zum Arzt löst möglicherweise chemische Botenstoffe im Gehirn aus, die ein körperlich empfundenes Problem tatsächlich lindern. Dieser Effekt ist besonders gut bei Personengruppen untersucht worden, deren Hirnbotenstoffe vermindert sind, z.B. bei Patienten mit einer Parkinsonerkrankung.

Bildquelle: D. Zimmer

 

"Unwirksame" Manipulationen (z.B. eine Akupunktur bewusst außerhalb von Akupunkturpunkten) scheinen besser zu wirken als "unwirksame" Tabletten. Je vertrauenswürdiger die Information erscheint, ein Medikament heile oder lindere, desto besser scheint es auch als Plazebo zu helfen: bei dem einen als Beruhigungs- und bei dem nächsten als Aktivierungsmittel. Ein wissenschaftlicher Beweis dafür, dass ein Medikament tatsächlich durch seinen Inhaltsstoff wirksam ist, wird deshalb im Vergleich zu einer Patientengruppe geführt, die ohne es zu wissen ein Plazebo erhält, und nicht etwa durch den Vergleich mit Patienten, denen jede Therapie versagt wurde. Ein wirksames Medikament muss also erst beweisen, "noch wirksamer" zu sein als ein Plazebo. Eine positive Definition des Begriffes Plazebo hat sich als nicht praktikabel erwiesen, da jede therapeutische Maßnahme von Faktoren begleitet wird, die sich unabhängig von dem technischen Eingriff erheblich auf das Resultat auswirken: Z.B. die Art der Arzt-Patientenkommunikation, das Ambiente einer Praxis, die Freundlichkeit der Arzthelferin etc. Es wurde daher vorgeschlagen bei Studien den Begriff Plazebo nicht mehr zu verwenden, sondern in Studien Wirkmechanismen gezielt mit Maßnahmen zu vergleichen, die den Wirkmechanismus nicht enthalten. Es ist dann legitim, dass ein „Plazebo“ nicht „Nichts“, sondern ähnliche Zusatzstoffe wie das Arzneiprodukt, das getestet werden soll, enthält. Allerdings kann in diesem Fall, wenn Kontroll- und Testgruppen ähnliche Häufigkeiten von Nebenwirkungen aufweisen, nicht geurteilt werden, es gäbe „gegenüber Plazebo“ keine erhöhten Risiken.

Bildquelle: Dr. H. Jäger

 

Wenn eine Behandlung wirkt, kann es also daran liegen, dass

  • die Behandlung selbst direkt bei einer krankmachenden Ursache wirksam ist,
  • die Behandlung selbst zwar unwirksam sein müsste, aber einen Plazeboeffekt auslöst,
  • die Art und Weise, wie die Behandlung ausgeführt wird, zusätzlich zu der eingenommenen Substanz wirksam ist (Arzt-Patient-Kommunikation),
  • die Behandlung einen Schneeballeffekt der Selbstheilung auslöst, z.B. durch indirekte Stimulierung unspezifischer Faktoren.

Die Wirkungsweisen eines Plazebos stehen möglicherweise mit antrainierter Konditionierung in Zusammenhang ("Wenn ich eine Pille schlucke, wird der Schmerz geringer"), und/oder sie bewirken die Auslösung innerer Belohnungssubstanzen ("endogene Morphine"). Möglicherweise spielen auch kulturelle und psychosoziale Faktoren oder Rituale ein beruhigende Rolle.

Menschen, die ihre verordneten Arzneimittel korrekt einnehmen, ob "echt" oder Plazebo, leben gesünder, als solche, die es nicht tun. Gute Einnahmedisziplin bei Plazebos war in einer Analyse des Brit. Med. Journal verbunden mit einer niedrigeren Sterblichkeit, in ähnlichem Umfang wie bei der Einnahme nützlicher Medikamente. Die disziplinierte Einnahme von Medikamenten, die sich später als schädlich herausstellten, war allerdings mit einer höheren Sterbewahrscheinlichkeit verbunden. Das Ergebnis kann auch so interpretiert werden: Menschen, die sich gesünder verhalten, scheinen sich auch eher an das zu halten, was der Arzt ihnen verschreibt. Das ist sicher vernünftig, so lange der Arzt Mittel auswählt, die nicht schaden.

Eine Deutungsmöglichkeit ergibt sich aus der Hirnforschung: Das Gefühl der Beruhigung und die Vermittlung von Sicherheit und Hoffung verstärken die Aktivität von Zwischen- und Stammhirnzentren, die Herz- und Atemrhythmus dämpfen, das Immunsystem anregen und Stress- und Angstreaktionen (z.B. Flugangst) unterdrücken.

Bildquelle: Irina Klein

 

Eine negative Erwartung führt zu einem negativen Ergebnis

Nozebo nennt man eine scheinbar "wirkungslose" Substanz oder Heilbehandlung, die einen negativen Effekt bewirkt. Nozebo’s können als Nebenwirkungen eines Plazebo bezeichnet werden, z.B. wenn dieser doch etwas anderes als „Nichts“ enthielt (zum Beispiel einen Stabilisator, der auch einem „echten“ Medikament beigefügt wurde), oder wenn eine Nebenwirkung aufgrund der Sicherheit es handele sich um eine Orginalsubstanz, erwartet wird. Auch der Ärger über die Entzauberung eines Plazeboeffektes ("Die Tablette enthält ja nur Zucker!"), ein zu intensives Studieren eines Beipackzettels oder das Lauschen auf Gerüchte, die sich um ein Präparat ranken, können Nozebo-effekte auslösen. "Wirkungslose" Medikamente können durchaus erhebliche Nebenwirkungen auslösen: Atemnot, Juckreiz, Schwindel, Depression, Puls- oder Bluthochdrucksteigerung und sogar Schmerzen. Es wurde in Untersuchungen nachgewiesen, dass Personen, die eine Krankheit sicher erwarten, eine höhere Wahrscheinlichkeit aufweisen, daran zu erkranken. Zwanghafte Krankheitsangst (Hypochondrie) kann tödlich sein.

 

Plazebo und Nozebo in der Reisemedizin

Plazebo- und Nozeboeffekte sind in der Reisemedizin noch nicht untersucht worden. Könnten sie dennoch eine Rolle spielen bei der medizinischen Reisevorbereitung, der Einnahme vorbeugender Medikamente oder bei Behandlungen vor Ort?

Denkbar ist das schon. Eine unnötige Impfung oder das Mitführen bestimmter Medikamente, die nie gebraucht werden, könnte einen Gesundheitseffekt haben, weil sie vielleicht Krankheitsrisiken bewusst machen und dadurch das Verhalten beeinflussen würden. Eine sinnvolle Impfung könnte allerdings umgekehrt auch einen negativen Effekt bewirken, wenn damit Scheinsicherheit vorgaukelt wird und Reisende so zu riskantem Verhalten verleitet würden. Impfungen erfordern deshalb eine gute Beratung.

Ein anderes Beispiel: Das Wissen um die Nebenwirkungen eines seit Jahrzehnten genutzten, vorbeugenden Medikamentes lässt dieses wenig wünschenswert erscheinen, weil die Erwartung von unangenehmen Folgen groß ist. Ein weniger gut untersuchtes, und besser beworbenes Alternativmedikament wird dagegen bevorzugt, weil mögliche Nachteile offenbar zu fehlen scheinen, da über sie nichts berichtet wird. Dieser Nozebo-Effekt kann sich selbst noch verstärken, denn wenn Nebenwirkungen befürchtet werden, das erste Medikament aber doch eingenommen wurde, treten sie mit einer höheren Wahrscheinlichkeit auf und verschlechtern so den Ruf des Medikamentes weiter.

 

Nozebos in der Umwelt- und Ernährungsmedizin - Glyphosat

Nachdenklich stimmt jedoch der Trend, die Schädlichkeit von Alltagssubstanzen, insbesondere Lebensmitteln, zu postulieren und sie in Relation zu Risiken durch chemischen Noxen oder radioaktive Substanzen zu sehen. Werden, wie dies aktuell seitens der Weltgesundheitsorganisation (WHO) geschieht, Gesundheitsgefahren durch den Konsum von Wurstprodukten in der gleichen Größenordnung angegeben, wie Gesundheitsrisiken durch Asbest, Zigarettenrauch und Pestizide, dann verschwimmen buchstäblich alle Grenzen. Verunsicherung seitens der Verbraucher und damit auch Nozebo- Effekte können die Folge sein.

 

Bildquelle: Denis Zimmer

 

Letzlich bietet sich erheblicher Spielraum für die Instrumentalisierung von Wissenschaft zum Zwecke der "öffentlichen Meinungsbildung". Konnten Pestizidhersteller in der Vergangenheit vielleicht sagen, dass ihre Produkte in der Umwelt weniger gefährlich für den Menschen wären als das Rauchen von Zigaretten, so könnte man - auf umstrittener Datenlage, aber unter Berufung auf die Weltgesundheitsorganisation - behaupten, Pestizidbelastungen in Trinkwasser und Muttermilch wären am Ende gar mit einem geringeren Krebsrisiko verbunden als der Konsum von Wurst. Dies ist vor allem in der virulent gewordenen Diskussion um den Unkrautvernichter Glyphosat, dem abwechselnd eine gewisse Bedenklichkeit wie von anderer Seite eine weitgehende Unbedenklichkeit attesttiert wird. Nicht zuletzt könnte die Einschätzung der Gefährlichkeit von Glyphosat vor dem Hintergrund aktueller Übernahmeangebote des Chemieriesen Bayer an den Glyphosathersteller Monsanto in näherer Zukunft noch weiter für Gesprächsstoff sorgen. Siehe hierzu beispielsweise auch die Kommentarspalte zum Artikel "Manchmal schadet Vorsorge mehr, als sie nützt" von Hartmut Wewetzer. Oder die Kommentare zum aktuellen Interview des Präsidenten des Instituts für Risikobewertung, Prof. Dr. Dr. Andreas Hensel, "Die Wissenschaft wird als Kampfmittel missbraucht".

 

Bildquelle: Karoline Bloch

 

Selbst, wenn sich diese Einschätzung in zukünftigen Studien bestätigen sollte, wäre es ethisch problematisch, Forschungsergebnisse zu dem Zweck zu nutzen, eine größere Akzeptanz  innerhalb der Bevölkerung gegenüber Umweltgiften zu erzielen. Hier sei zur ersten Orientierung auf den Artikel von Rainer Woratschka (Krebsgefahr durch Wurst) verwiesen. Ähnliche Ansätze einer Relativierung - teilweise auf fachlich sehr hohem Niveau - werden auch im Hinblick auf Umweltbelastungen durch radioaktive Substanzen beobachtet. Siehe hierzu den unbedingt lesenswerten - aber eben auch nicht unkritisch zu sehenden - Artikel von Ortwin Renn (Risk communication and hormesis).

Bildquelle: Karoline Bloch

 

"Egal, ob die Katze schwarz oder grau ist, Hauptsache sie fängt Mäuse."

Wem es egal ist, wie Medikamente wirken, kann auch vom Plazeboeffekt profitieren. Plazebos sind allerdings nur solange harmlos, wie sie nicht von Scharlatanen zur bewussten Täuschung verwendet werden und solange sie wirklich "nichts" enthalten. Und die Etablierung von Nozebos, also tatsächlich oder vermeintlich schädlichen Dingen, kann in der öffentlichen Meinungsbildung ebenfalls leicht zu manipulativen Zwecken eingesetzt werden. So lassen sich Risiken bagatellisieren oder dramatisieren, je nach Bedarf. Hinsichtlich der medizinischen Versorgung ist zu beachten, dass die Qualität von Medizinprodukten und Gesundheitsdienstleistungen sich stark vom in Deutschland üblichen Niveau unterscheiden kann. Mitunter enthält etwas, von dem man annimmt, es könne keinesfalls schaden, Giftstoffe, oder ein Präparat enthält im Falle von Produktfälschungen völlig andere Inhaltsstoffe, als die Packung deklariert.

 

Bildquelle: Himmel/Gerstenberg

 

Das Wissen um die Existenz von Plazebo- und Nozeboeffekten kann hilfreich sein, Überflüssiges, Schädliches und Überteuertes zu erkennen und zu meiden.

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