Nutzen-Risiko-Abwägungen in der Reisemedizin - Update

Unter der Inzidenz versteht man die Häufigkeit, mit der ein Ereignis, zum Beispiel eine Erkrankung, innerhalb einer bestimmten Zeitspanne in der Bevölkerung neu(!) auftritt. Die Inzidenz wird häufig angegeben als Zahl der Ereignisse pro Jahr bezogen auf 100.000 Einwohner. Es handelt sich um eine recht abstrakte Kennzahl, die für sich allein genommen oft keine große Hilfe zur Entscheidung für oder gegen eine Maßnahme, wie zum Beispiel eine Schutzimpfung, ist. Ein erster Schritt, um sich über die Höhe eines Risikos zu orientieren, ist der Vergleich der Inzidenz eines eher „exotischen“ Risikos mit Risiken, die wir zumindest ansatzweise aus dem Alltagsleben kennen.
 

 

 Bildquelle: Christian Vorbach

Die folgende Übersicht vermittelt einen Eindruck darüber, wie häufig Tropenkrankheiten im Vergleich mit „gewöhnlichen“, also in Deutschland vorkommenden, Erkrankungen und Alltagsrisiken sind:

 

  • Parkinson: 2-24 Fälle auf 100.000 Einwohner/ Jahr
  • Herzinfakt: 300 Fälle auf 100.000 Einwohner/ Jahr
  • Schlaganfall: 160-240 Fälle auf 100.000 Einwohner/ Jahr
  • Multiple Sklerose: 4-8 Fälle auf 100.000 Einwohner/ Jahr
  • Morbus Crohn: 7-8 Fälle auf 100.000 Einwohner/ Jahr
  • Meningokokken-Meningitis (in New York) >= 0.16 Fälle auf 100.000 Einwohner/ Jahr
  • Unfall als Fußgänger: 67 Ereignisse auf 100.000 Einwohner (Berlin)/ Jahr
  • Unfall als Fußgänger: 40,7 Ereignisse auf 100.000 Einwohner (bundesweit)/ Jahr
     
  • Hepatitis A: 12,8 Fälle auf 100.000 ungeimpfte Reisende/ MONAT
  • Hepatitis B: 10,2 Fälle auf 100.000 ungeimpfte Reisende/ MONAT
  • Typhus: 3-33 Fälle auf 100.000 Reisende/ längerer Aufenthalt in Risikogebiet
  • Gelbfieber (Afrika): 100 Fälle auf 100.000 ungeimpfte Reisende/ MONAT
  • Gelbfieber (S-Am.): 10 Fälle auf 100.000 ungeimpfte Reisende/ MONAT
  • Cholera: 1-10 Fälle auf 100.000 ungeimpfte Reisende/ MONAT
  • Säugetierbisse: 200-400 Fälle auf 100.000 Reisende (Tollwut-RISIKO)/ MONAT
     
  • Denguefieber (Ausbruch in Brasilien, bis Mai 2015): ≈ 0,1 Todesfall auf 100.000 Einwohner/ MONAT

 

Hier der Vergleich der Häufigkeit einer bei Reisenden relativ selten vorkommenden Tropenkrankheit, die bei Beratungen gelegentlich erwähnt wird, im Vergleich zur Häufigkeit tödlicher Verkehrsunfälle im Reiseland. Letzteres wird im Rahmen einer "Impfberatung" fast nie thematisiert. Informationen hierzu werden vom Reisenden in der Regel auch nicht erwartet.
 

  • Verkehrsunfall (Welt): 1,5 Todesfälle auf 100.000 Einwohner/ MONAT
  • Schlafkrankheit (relativ selten): 0,3 Erkrankungsfälle pro 100.000 Reisen in Risikogebiete
  • Verkehrsunfall  (Afrika): 2 Todesfälle auf 100.000 Einwohner/ MONAT
  • Verkehrsunfall (Kenia): 1,8 Todesfälle auf 100.000 Einwohner/ MONAT
  • Verkehrsunfall (Südafrika): 2,7 Todesfälle auf 100.000 Einwohner/ MONAT
  • Verkehrsunfall (Nigeria): 2,8 Todesfälle auf 100.000 Einwohner/ MONAT

 

objektiv oder subjektiv?
Welche Empfehlungen aus diesen Risiken abgeleitet werden, hängt unter anderem AUCH von der Interessenlage des Empfehlenden -hier also des beratenden Arztes- ab. Besteht eine bestimmte Motivation, so ist in der Beratungspraxis damit stets auch die Gefahr von Fehlentwicklungen gegeben. Hier stellen wir einige Intentionen/Tendenzen den jeweils möglichen Fehlentwicklungen und "Verzerrungen" von Objektivität gegenüber, die sich daraus entwickeln KÖNNTEN.

  • möglichst unkomplizierte (automatische) Abwicklung der Beratungen
    • → fehlende Individualität,
    • → Risiko von fachlichen Fehlern aufgrund von Missverständnissen,
    • → unreflektiertes Übernehmen von Pharma-Empfehlungen
  • den Reisenden unbedingt zufrieden stellen wollen
    • → Gefahr unnötiger Leistungen
    • → Gefahr der Unterversorgung,
    • → Missverständnisse
    • → Nichtansprechen unangenehmer Tatsachen (z.B. Risiken des Sextourismus)
  • der Wunsch, ein breites Spektrum an Leistungen anzubieten → Gefahr unnötiger Maßnahmen
  • der Wunsch, juristisch nicht angreifbar zu sein
    • → Vielzahl von Impfungen („better safe than sorry“)
    • → Verweigerung von Impfungen, sofern (manchmal fälschlicherweise) von erhöhter Nebenwirkungsrate ausgegangen wird (z.B. bei präexpositioneller Tollwutimpfung)
  • fachlich (von anderen Kollegen) nicht angreifbar zu sein → ärztlichen Modetrends hinterherlaufen
  • nicht aus der Menge ausscheren wollen (Leitlinien-konform) → Mangel an kritischem Hinterfragen
  • eine kritisch/ablehnende Haltung gegenüber Produkten der Pharmaindustrie → Unterversorgung
  • der Wunsch, bis ins Detail wissenschaftlich stimmig zu beraten → Überanalyse
  • Übertragung des eigenen Umgangs mit Risiken (eher übervorsichtig oder eher sorglos) auf den Reisenden
    • → gemessen an den Bedürfnissen des Reisenden zu übervorsichtig oder
    • → zu sorglos
  • Dinge möglichst nicht einseitig, sondern in ihrer Komplexität vermitteln wollen → Verwirrung beim Patienten/Reisenden

Meist wird sich beim beratenden Arzt nicht nur ein einzelnes Motiv, sondern ein Gemenge an Motiven/Tendenzen finden. Zwar gibt es Beratungen, die unabhängig von Marketing-Aussagen der Pharmaindustrie sind, dies darf jedoch nicht darüber hinwegtäuschen, dass eine völlige Objektivität nie erreichbar ist. Im Folgenden seien zwei „Denkwerkzeuge“ genannt, die zumindest dabei helfen können, die reisemedizinische Beratung etwas objektiver und gleichzeitig individueller zu gestalten:

Relatives Risiko: Beispiel Hepatitis B
Das Hepatitis B-Virus wird vor allem durch den direkten Blutkontakt, ungeschützten Geschlechtsverkehr, mehrfach verwendete Spritzen und Kanülen übertragen. Selbst, wenn wir seltenere Übertragungswege wie enges Zusammenwohnen oder intensiven Speichelkontakt (Küsse) hinzurechnen, erscheint eine Inzidenz von 10,2 Fällen pro Monat auf 100.000 Reisende recht hoch. Auf das Jahr gerechnet kämen wir auf rund 120 Fälle auf 100.000 (Langzeit)aufenthalte im Risikogebiet. Man hätte also eine höhere Wahrscheinlichkeit im Fernreiseziel eine Hepatitis B zu bekommen als in Deutschland als Fußgänger Opfer eines Verkehrsunfalls zu werden. Wie sinnvoll ist die Kennziffer von 120 Fällen auf 100.000 Reisende pro Jahr Aufenthalt im Risikogebiet, bei einem Paar, dass für zwei Wochen nach Südafrika in die Flitterwochen fliegt? Abgesehen davon, dass eine Hepatitis B-Impfung grundsätzlich keine schlechte Sache ist, ist die Inzidenzrate von 120/100.000 pro Jahr für die Entscheidung für oder gegen die Impfung nicht sehr hilfreich. Hier muss differenziert werden, und zwar mehrfach. a) Zum einen würden zwei Wochen Aufenthalt nur noch einer Inzidenz von 5 auf 100.000 Reisende entsprechen. b) Ist das Hepatitis B-Risiko für Reisende, die mit Partner oder Familie unterwegs sind, um das Fünfzehnfache geringer als für die Reisenden, die allein oder mit Freunden reisen. (Nielsen 2012) c) Wäre das Übertragungsrisiko im Rahmen von evtl. notwendigen medizinischen Eingriffen in Südafrika deutlich geringer als bei medizinischer Versorgung in einem Entwicklungsland. Die Angabe der Inzidenz bietet lediglich einen groben Anhalt und ist ohne weitere Aufschlüsselung der Risikofaktoren meist nur wenig hilfreich. Die entsprechende Maßzahl in der Statistik bzw. Epidemiologie ist das Relative Risiko (RR), welches angibt, um wievielfach höher oder niedriger ein Risiko bei Vorliegen eines bestimmten Merkmals ist, als bei denjenigen, die dieses Merkmal nicht aufweisen.

Vorsicht ist jedoch angebracht, wenn das Relative Risiko herangezogen wird, um die „hervorragende“ Wirksamkeit medizinischer Maßnahmen zu belegen. Ein beliebter Trick im Marketing-Arsenal von Pharmafirmen ist die Angabe der relativen Risikoreduktion. Also nehmen wir an, unter Medikament A (Placebo) kam es bei 9% der Hochrisikopatienten zu Schlaganfall oder Herzinfarkt, unter Medikament B jedoch nur bei 5%. Also um vier Erkrankungsfälle zu verhindern mussten 100 Patienten vielleicht über mehrere Jahre täglich Tabletten schlucken. Das klingt nicht sehr eindrucksvoll. Viel eindrucksvoller wird es jedoch, wenn wir sagen, Medikament B ist um 44,5% wirksamer als Medikament A.

 

Bildquelle: K. Bloch

Nutzen-Risiko-Abwägung: Beispiel Gelbfieber-Impfung
Eine große Hilfe für die Entscheidungsfindung kann die Gegenüberstellung von Nutzen und Risiko sein. Dazu gehört jedoch auch die Information darüber, was man als beratender Arzt nicht weiß, bzw. was schlicht nicht bekannt ist.

Wie Inzidenz wird von der Weltgesundheitsorganisation wie folgt geschätzt:
Die Inzidenz für eine Gelbfieber-Erkrankung während der Reise liegt bei

  • 100 Fällen im MONAT auf 100.000 ungeimpfte Reisende bei Aufenthalten im tropischen Afrika
  • 10 Fällen im MONAT auf 100.000 ungeimpfte Reisende bei Aufenthalten im tropischen Südamerika (s.o.)

Durch Gelbfieberimpfung lässt sich die Erkrankung mit fast 100%iger Sicherheit verhindern. Dem Nutzen der Impfung stehen jedoch auch Risiken gegenüber.

  • 50-400 Fälle von Gehirnentzündung auf 100.000 geimpfte Säuglinge im Alter < 6 Monate
  • 0,5 – 2 Fälle schwerer allergischer Reaktion auf 100.000 Geimpfte
  • etwa 0,66 Fälle (Zahlen variieren jedoch erheblich, Gelbfieberimpfung) einer schweren gelbfieberähnlichen Organerkrankung (YEL-AVD) auf 100.000 Geimpfte
  • Relatives Risiko: bei > 60 Jährigen ist das Risiko für YEL-AVD um den Faktor 4 höher als bei Jüngeren

Bei der Nutzen-Risiko-Abwägung sind hinsichtlich der Gelbfieberimpfung u.v.a. die folgenden drei Szenarien denkbar

  • Falls im Rahmen einer Karibik-Kreuzfahrt eine GF-Impfung verlangt würde, wäre für einen >60 Jährigen zu erwägen auf, die Reise zu verzichten, bzw. so umzubuchen, dass auf die GF-Impfung verzichtet werden kann. Grund: Im Rahmen einer Karibik-Kreuzfahrt bestünde im Allgemeinen praktisch KEIN Gelbfieberrisiko, die Impfung könnte, je nach bereisten Ländern, allenfalls aus „reisetechnischen“ Gründen nötig werden, da ansonsten Probleme mit der Einreise möglich wären. Dem gegenüber stünde ein substantielles (wenn auch geringes) Risiko lebensgefährlicher Nebenwirkungen. Fazit: Nutzen-Risiko-Abwägung klar zu Ungunsten der Impfung.
  • Aufenthalt eines >60 Jährigen im brasilianischen Regenwald, das Risiko einer Gelbfiebererkrankung liegt etwa in der gleichen Größenordnung wie das Risiko schwerer Nebenwirkungen der Impfung. Fazit: Nutzen und Risiko der Impfung etwa gleichwertig. Evtl. Verzicht des Arztes auf Impfung aus Haftungsgründen.
  • Aufenthalt eines > 60 Jährigen in Zentralafrika, das Risiko einer Gelbfiebererkrankung überwiegt das angenommene Risiko der Impfung bei Weitem. Medizinisch gesehen sind Impfung oder Verzicht auf die Reise dem Verzicht auf die Impfung vorzuziehen.
     

Fazit
Subjektivität muss nicht schlecht sein, sofern Arzt und Patient sich ihrer bewusst sind. Statistik wird zwar oft missbräuchlich angewendet, um die eigene Meinung zu untermauern, bietet aber auch zahlreiche „Tools“ über die reine Inzidenz hinaus, um die Kommunikation zwischen Arzt und Patient zu verbessern und letztlich die gemeinsame Entscheidungsfindung zu erleichtern.

 

Literatur

  • Mayer CA, Neilson AA. Typhoid and paratyphoid fever - prevention in travellers. Aust Fam Physician 2010; 39; 847-51.
  • Nielsen US, Thomsen RW, Cowan CS, Petersen E. Predictors of travel-related hepatitis A and B among native adult Danes: a nationwide case-control study. J Infekt 2012; 64: 399-408.
  • Neilson AA, Mayer CA. Cholera - Recommendations for prevention in travellers. Aust Fam Physician 2010; 39: 220-6.
  • Steffen R, Connor BA. Vaccines in Travel Health: From Risk Assessment to Priorities. J Travel Med 2005; 12: 26-35.

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