HIV- Risikoverhalten im Ausland

HIV-Risiko auf Reisen

Einführung
Fernreisen in die Karibik, nach Kenia oder Thailand sind ein Massenphänomen. Die Tourismusindustrie verbindet wohldosierte Exotik mit guten Reisestandard, mit Sicherheit und zu immer niedrigeren Preisen. Durch den „Massentourismus“ gelangen Millionen von Reisenden in Entwicklungs- und Schwellenländer und damit in Regionen, die sich in ihrer Kultur und ihren sozioökonomischen Bedingungen grundlegend von Deutschland unterscheiden. Allein Thailand wird jährlich von mehr als 13 Mio. Ausländern bereist (2005).

In einigen der Zielländer des Torurismus sind große Teile der Bevölkerung mit dem HI-Virus infiziert. Generell gilt für Entwicklungsländer, dass vor allem innerhalb bestimmter Personengruppen, z.B. Arbeitsmigranten, Fernlastfahrern, Prostituierten uva, mit einer sehr hohen Durchseuchungsrate mit verschiedenen Geschlechtskrankheiten und damit auch HIV-Infektionen zu rechnen ist.

Nach der Statistik erleiden Reisende häufiger sexuell übertragbare Krankheiten als daheimgebliebene Mitmenschen. Vor allem „allein reisende“ Männer gehen mitunter sexuelle Risiken ein, auch und gerade, wenn sie in Gruppen reisen (Militär, Seeleute). Oft stehen sexuelle Risiken und Alkohol in einem engen Zusammenhang. In einigen Ländern hat sich ein regelrechtes Business für diese Zielgruppen entwickelt (nicht nur in Bangkok und Mombasa). Die Risiken bei dieser professionell betriebenen Prostitution sind allerdings relativ klein, im Vergleich von so genannten Kurzliebschaften, die sich eher zufällig ergeben und bei denen im Gefühlüberschwang auch gelegentlich auf Kondome verzichtet wird. Solche Risiken betreffen oft junge Reisende, die sich auf der Reise selbst erfahren möchten. Auch manche Frauen reisen in spezielle Regionen, in denen sich Männer von sexuellen Dienstleistungen ernähren, wie u.a. Lamu (Kenia), Jamaika oder Gambia.  

Sexuell übertragbare Infektionen

Viele sexuell übertragbare Infektionen sind behandelbar, wenn sie frühzeitig erkannt werden.

Das kann allerdings problematisch sein:

  • Viele Menschen, die sich in Entwicklungsländern prostitutieren müssen, haben keinen Zugang zu qualitativ guten Gesundheitsdienstleistungen.
  • Krankheitserscheinungen sind bei Frauen oft weniger ausgeprägt als bei Männern und treten später auf.
  • Bestimmte Infektion (z.B. Syphilis) werden bei einer Behandlung einer anderen Infektion ("Tripper") nicht erkannt und dann nur antherapiert, so dass die Infektion fortbesteht und typische Erscheinungsbilder des Krankheitsverlaufes verschleiert werden. 

HIV ist im Prinzip nur schwer von Mensch zu Mensch übertragbar. Es muss eine lebende HIV-beladene Zelle von einer Person in eine andere gelangen können. Das ist einfach bei einer Transfusion. Bei sexuellen Kontakten gelingt es leicht, wenn sich bei einer anderen Infektion im Genital- oder Analbereich der einen oder anderen Person zahlreiche weisse Immunabwehrzellen (z.B. Langerhanszellen und Lymphozyten) aufhalten. Zusätzlich muss die Virus-Last, die Menge freier Viren, sehr hoch sein, damit eine Übertragung stattfinden kann. Das ist bei HIV-Infektionen kurz nach der Ansteckung besonders ausgeprägt, zu einem Zeitpunkt an dem sich die Erkrankung noch nicht nachweisen läßt oder ein grippeähnliches Frühstadium keine besondere Besorgnis erregt (DAS 2010).

Weitergehende Informationen

Risiko und Verhalten
Sexualität ist ein Grundbedürfnis. Viele Tiere tun es nicht, weil sie nicht anderes können, sondern sie haben ihren Spaß an der Erfüllung dieses Bedürfnisses, sie werden mit Lust belohnt und das muss so sein, damit das notwendige Fortpflanzungsverhalten die Art erhält. Im Kongo regeln unsere Vettern die Bonobos viele ihrer sozialen Konflikte über die Sexualität. Dem Menschen bedeutet Sexualität allerdings mehr als Spaß, es ist ein Tabu (polynesisch für heilig). Eros, die magische Anziehungskraft zwischen Mann und Frau steht weltweit am Anfang der mythischen Urerinnerung, bei den Griechen, in China und in Afrika. Als der Homo sapiens in seiner endgültigen genetischen Ausstattung vor 40.000 Jahren die Steppen durchstreifte, hatte der Mann ein Held zu sein, der die Sippe todesmutig vor dem Höhlenbär verteidigte, und die Frau eine kluge Standortmanagerin, die den erfolgreichen Jäger mit Sex belohnte. War er dagegen ein Feigling, konnte es leicht sein, dass er entmannt wurde. Eros war (und ist) also eine sehr ernste Angelegenheit, mit der nicht zu spaßen ist. Wie schrecklich, wenn ein Held, der ein Mammut erschlagen hat, beim Sex ausgelacht würde. Aus diesem Grund besitzen die Engländer für das deutsche Wort Geschlecht zwei Worte: Sex für animalisches lustbetontes Triebverhalten und Gender, die Geschlechterrolle für ernsthaftes, kulturtypisches, zivilisiertes Verhalten.

In unserer Kultur besteht heute ein weitgehend entspanntes Verhältnis zur Sexualität in den folgenden Bereichen:

  • stabile Partnerschaft zweier junger (heterosexueller) Menschen
  • gezielte Nutzung sexueller Schlüsselreize in der Werbeindustrie
  • Vermarktung von Sex ohne Eros und von Eros ohne Sex
  • (seit Sigmund Freud) öffentliches Schreiben und Reden über Sexualität

Darüber hinaus wird Sexualität sehr schnell wieder zu einer heiklen Angelegenheit. Aus dem Zwiespalt zwischen „natürlich“ und „heikel“ ergeben sich weitere Widersprüchlichkeiten; das Wissen wird gegenüber dem Wollen, und die verbale Kommunikation gegenüber dem Tun ausgeblendet: besonders wenn Alkohol, andere Genussmittel, stimmungsaufhellende Medikamente oder Drogen ins Spiel kommen, oder noch einfacher: wenn sich ganz unerwartet eine Gelegenheit bietet.

In einer Klinik für sexuell übertragbare Erkrankungen in London berichteten 25% der Patienten, während einer Reise Sex mit einem neuen Partner gehabt zu haben. Von diesen wiederum gaben 2/3 an, nicht oder nur unregelmäßig Kondome verwendet zu haben. In ähnlichen Studien berichteten 20-42% von reisenden Frauen und Männern über sexuelle Kontakte auf Reisen. Die Hälfte der Frauen und 2/3 der heterosexuellen Männer verwendeten nicht durchgängig Kondome. Die folgenden Faktoren beeinflussen die Wahrscheinlichkeit von Sex während einer Reise:

  • jüngeres Alter
  • männliches Geschlecht
  • größere Zahl von Partnern/Partnerinnen im Heimatland
  • Alkohol- und Drogenmissbrauch
  • nicht verheiratet
  • allein reisend

Eine Studie in Teneriffa zeigte, dass über 35% der Reisenden im Alter unter 25 Jahren sexuelle Kontakte mit Urlaubsbekanntschaften hatten. In früheren Studien gaben zahlreiche Ibiza-Reisende im Alter zwischen 16 und 35 Jahren an, sexuelle Kontakte mit mehr als einer Person gehabt zu haben (26% der Männer und mehr als 14% der Frauen). Eine Befragung von 534 US College Studenten ergab, dass 28% der Männer und 3% der Frauen, bereits vor der Reise die Absicht hatten, neue Partner kennenzulernen. Etwa 80% der Männer und Frauen gaben an, während des Aufenthaltes exzessiv Alkohol getrunken zu haben. Etwa zwei Drittel berichteten über sexuelle Kontakte und etwa ein Drittel über Drogenkonsum. Werden Drogen oder in größeren Mengen Alkohol konsumiert, so sinkt einerseits die Hemmschwelle und andererseits ist die korrekte Handhabung von Kondomen im Alkohol- oder Drogenrausch schwieriger. Generell ist die richtige Einschätzung von Risiken unter Alkohol- und/oder Drogeneinfluss deutlich erschwert.

Langzeitaufenthalte
Besonders bei Auswanderern oder beruflich bedingten Langzeitaufenthalten in den Tropen verändert sich die Risikowahrnehmung zum Teil dramatisch. Selbst bei Aufenthalt in bekannten HIV-Hochrisikogebieten entwickelt sich nicht selten ein Gefühl der „Unverwundbarkeit“. In einer Gruppe von mehr als 800 Personen mit Langzeitaufenthalt in einem Hochrisikogebiet gaben 23% an, ungeschützen Geschlechtsverkehr mit Einheimischen gehabt zu haben. Als Risikofaktoren für riskantes Sexualverhalten während eines Langzeitaufenthaltes fanden sich die folgenden Punkte:

  • jüngeres Alter
  • schon vor der Abreise bestehende Absicht im Ausland eine neue Partner/innen kennenzulernen
  • nicht verheiratet
  • Männer, die im Ausland für ein Unternehmen arbeiten
  • Männer, die unter Langeweile und/oder Einsamkeit leiden

Diejenigen Männer, die Geschlechtsverkehr mit lokalen Einwohnern/-innen hatten, bezahlten in etwa 60% dafür. Kondome wurden von 70% der Männer regelmäßig benutzt, während die Frauen mit Langzeitaufenthalt nur in etwa 60% bei ihrem Partner auf konsequente Benutzung von Kondomen achteten.
Männer mit Langzeitaufenthalten in den Tropen ließen sich bei ausführlichen Interviews häufig eine der folgenden vier Kategorien zuordnen.

  • „unprepared“
    • Sex erfolgte ungeplant, Männer geben an, weniger überlegt gehandelt zu haben, als dies im Heimatland der Fall gewesen wäre,
  • „fanatic“
    • Starke Beschäftigung mit dem Thema Sex und deutlich höhere sexuelle Aktivität als im Heimatland,
  • „unaffected“
    • Keine Unterschiede im Sexualverhalten im Vergleich zum Heimatland,
  • „slighly accessable“
    • Beeinflusst durch die Tatsache, dass Sex in Entwicklungs- und Schwellenländern oft leichter verfügbar ist, aber im Falle sexueller Kontakte bewusstes und kontrolliertes Verhalten.
    • So erfahren Reisende, die sich bisher für häßlich und alt hielten (und es oft auch sind), zu ihrem Erstaunen, dass offenbar viele Einheimische sie für schön, jung und attraktiv zu halten scheinen. Sie nehmen das dann natürlich gerne persönlich, gemeint ist es aber allgemein: zu einer Gruppe gehörig, die relativ reicher und mächtiger ist.

Das Risiko für HIV oder andere sexuell übertragbare Erkrankungen ist innerhalb dieser Kategorien sehr unterschiedlich. Dies bietet dem beratenden Arzt, aber auch dem Reisenden selber, die Möglichkeit zu überlegen, wie sich das Sexualverhalten unter völlig ungewohnten soziokulturellen Bedingungen im Reiseland verändern könnte.

Homosexuelle Kontakte
Etwa 50% der homosexuellen Männer haben während einer Reise Sex mit einem neuen Partner. Bei denjenigen, die nicht in einer festen Partnerschaft leben und/oder mit einer Gruppe von Freunden reisen, ist der Anteil der Kontakte mit einem neuen Partner noch höher. Neun Prozent der Männern mit neuen Kontakten, gaben an, keine Kondome verwendet zu haben. Mehrere Untersuchungen zeigten, dass HIV-Positive z. T. häufiger auf Kondome verzichteten als HIV-Negative. Ein besonderer Risikofaktor, der signifikant mit ungeschütztem Analverkehr assoziiert ist, ist der Konsum bestimmter (Lifestyle-)Drogen wie Sildenafil (Viagra), Amylnitrat oder Crystal Meth. Ähnliches gilt wahrscheinlich auch im Zusammenhang mit dem Konsum von Kokain und Ketamin.

Medizinisches Personal
Bei Tätigkeit in den Tropen besteht für medizinisches Personal neben den allgemeinen Risiken von Reisenden auch das Risiko einer HIV-Übertragung durch Nadelstichverletzungen. Statistisch muss vor allem bei jüngeren Ärzten mit 0,75 Verletzungen pro Jahr gerechnet werden. Eine Studie bei im Ausland tätigem medizinischem Personal berichtete über eine Verletzungsrate von 61% innerhalb von durchschnittlich 21 Monaten Aufenthaltsdauer. Bei der Tätigkeit in Entwicklungsländern muss stets damit gerechnet werden, dass bei Kontakten mit HIV-Verdacht keine Medikamente zur Postexpositionsprophylaxe zur Verfügung stehen.

Militär
Untersuchungen von in Übersee stationierten Soldaten ergaben über einen Zeitraum von 6 Monaten, dass 42% Kontakt mit Prostituierten hatten, 10% verwendeten Kondome nicht konsequent und ebenfalls 10% erkrankten an einer sexuell übertragbaren Erkrankung. Auch HIV-Übertragungen finden bei im Ausland stationierten Soldaten vor allem im Zusammenhang mit Kontakten zu Prostituierten statt. Noch leichter übertragbar als das HI-Virus ist das Hepatitis B-Virus. US-Soldaten, die länger als ein Jahr in Gebieten mit erhöhtem Hepatitis B-Risiko stationiert waren, zeigten eine dreifach häufigere Rate an Hepatitis B-Infektionen als vergleichbare Gruppen in den USA.

Sextouristen
Unter Sextourismus versteht man die Auswahl des Reiseziels ausschließlich nach dem Kriterium in wie weit dort sexuelle Kontakte mit Einheimischen möglich sind. Sextourismus ist ein gut untersuchtes Phänomen in vielen beliebten Urlaubszielen wie Thailand, Brasilien, Kenia und der Dominikanischen Republik. Etwa 90% der Sextouristen sind Männer, zunehmend häufig auch Homosexuelle. Männer bevorzugen Reiseziele wie Thailand und die Philippinen, während Frauen eher in die Karibik oder nach Kenia reisen. Der durchschnittliche deutsche Sextourist ist Mitte bis Ende Dreißig und hält sich 4-5 Wochen im Reiseland auf. Während dieses Zeitraums hat er durchschnittlich 4 Partnerinnen. Ein Drittel der Männer hatte in der Vergangenheit bereits sexuell übertragbare Erkrankungen, nur 45% nutzen konsequent Kondome. Besonders im Falle engerer Partnerschaften wird gelegentlich auf den Gebrauch von Kondomen verzichtet.
Bei einer Befragung gab ein Drittel der Frauen, die die kenianische Küste bereist hatten, an, Sex mit einem Einheimischen gehabt zu haben. Fast 80% dieser Frauen hatten ungeschützten Geschlechtsverkehr.

Gespräch mit dem Arzt
Kommt es zur Ansteckung mit sexuell übertragbaren Krankheiten, so ist meist nicht fehlendes Wissen oder mangelnde Aufklärung die Ursache. Trotzdem können Personen mit hohem Risiko gezielt durch den beratenden Arzt auf sensible Aspekte hingewiesen werden. Ziel ist es hierbei, bloßes Kopfwissen in Beziehung zu setzen mit Situationen, denen die Reisenden voraussichtlich ausgesetzt sein werden und mit den Empfindungen/körperlichen Bedürfnissen, die in solchen Situationen geweckt werden könnten. Themen, die angesprochen bzw. angedacht werden können, sind:

  • Persönliche Reisemotivation.
  • Häufigkeit von Infektionen bei Einheimischen, die in Tourismusgebieten leben.
  • Wie soll vorgebeugt und verhütet werden?
  • Wie verändert sich das Verhalten unter Alkoholeinfluss?
  • Wie verhält man sich am Morgen „danach“, falls man ungeschützten Geschlechtsverkehr mit Einheimischen in Hochrisikogebieten hatte?
  • Gibt es körperliche Zeichen, an denen das Vorliegen einer sexuell übertragbaren Erkrankung bei Partnern/Partnerinnen zu erkennen ist?
  • Welches könnten nach einer Ansteckung Frühsymptome einer sexuell übertragbaren Erkrankung sein?
  • Wie verhält man sich, wenn man während oder nach einer Reise eine Ansteckung mit genitalen Warzen oder Geschwüren bemerkt?
  • Wie lange muss gewartet werden, bis sich eine HIV-Infektion durch einen Test sicher ausschließen lässt?
  • Welche sexuell übertragbaren Erkrankungen lassen sich unkompliziert behandeln und in welchen Fällen können langwierige Behandlungen, incl. chirurgische Eingriffe, oder sogar lebenslange medizinische Maßnahmen erforderlich werden?

Fazit
Das Risiko für sexuell übertragbare Erkrankungen während einer Reise ist abhängig von Reiseziel, Art des Aufenthaltes sowie dem persönlichen Umgang des Reisenden mit Partnerschaft und Sexualität. Grundsätzlich ist bei Fernreisen von einem hohen Anteil von Sexualkontakten, darunter auch ungeschützten Kontakten, auszugehen. In Entwicklungsländern – gerade in deren touristischen Regionen – ist ein ungeschützter Geschlechtsverkehr sogar noch vielfach riskanter als dies in Deutschland der Fall wäre. Sehr sinnvoll ist es daher, bereits im Vorfeld der Reise einmal verschiedene mögliche Szenarien zu durchdenken und sich zu überlegen, wie sich das eigene Verhalten unter den Bedingungen des Reiselandes verändern könnte. Wichtige Maßnahmen zur Verringerung des individuellen Risikos sind

  • vor allem die Mitnahme einer ausreichender Menge von Kondomen, die im „Ernstfall“ dann nicht im Koffer liegen sollten, sondern griffbereit sind, und
  • Zurückhaltung mit Alkohol und anderen hirnaktiven Substanzen.

Quellen

  • Das G: Primary HIV Infection, BMJ 2010, 341:c4583 doi:10.1136/bmj.c4583
  • Hamlyn E, Peer A, Easterbrook P. Sexual health and HIV in travellers and expatriates. Occupational Medicine 2007, 57: 313-321

 

MD Medicus Imagevideo

 
  1. MD Medicus
  2. Gesundheitsberatung & Pflegeassistance
  3. Haus-Service & Telemedizin
  4. Versorgungs- & Reha-Management
  5. International Beraten / Reisebüro / Dolmetscher Service
  6. Reise- & Tropenmedizin
  7. Medical Service Balear
  8. Auslands- & Firmenassistance