Hepatitis E

Erreger 
Hepatitis E-Virus (HEV). Erstbeschreibung 1980. Einstrang-RNA-Virus, mit vier Genotypen, die bei Schweinen und anderen Säugetieren isoliert wurden, und einem fünften, der in den USA bei Vögeln nachgewiesen wurde. Taxonomisch besteht Ähnlichkeit mit Viren aus der Familie der Caliciviridae.

Verbreitung
Vermutlich ebenso häufig und ähnlich verbreitet wie das Hepatitis A Virus. In Europa und Nordamerika sind bei 1-5% der Bevölkerung Antikörper nachweisbar, weshalb sich Blutspendedienste mit diesem bisher wenig beachteten Risiko beschäftigen müssen (Vollmer 2012) oder auch Veranstalter von Kreuzfahrten (CDC 2009).

Weit verbreitet ist HEV in Afrika, Asien (u.a. Indien, China, Indonesien), Lateinamerika (Mexiko), im Mittleren und im Nahen Osten (Ägypten).

  • In Indien sollen etwa 50-70% der Hepatitisfälle durch HEV verursacht sein (Aggarval 2000).
  • Im ländlichen Bangladesch gehen schätzungsweise knapp zehn Prozent der Todesfälle bei Schwangeren auf das Konto einer akuten Hepatitis, vermutlich überwiegend der Hepatitis E (Labrique 2012).

Neben dem sporadischen Auftreten sind auch epidemische Häufungen möglich. Meist sind Personen in jungem Erwachsenenalter betroffen. Der Erreger wurde nicht selten in Wildschweinen, Hirschen, Ratten (Johne 2010) und auch in Hausschweinen nachgewiesen. Menschliche Erkrankungsfälle in örtlicher Nähe zu Schweinehaltungen und Transmission des Erregers über kontaminierte tierische Produkte sprechen für Hepatitis E als ein primäre Zoonose. Übertragungen auf den Menschen erfolgen vermutlich überwiegend durch kontaminiertes Wasser. Mensch-zu-Mensch stehen bei Ausbruchsereignissen im Vordergrund.

Bildquelle: Jäger

Besonderheiten der vier humanpathogenen HEV-Typen
Die einzelnen Typen des Erregers unterscheiden sich in ihren Eigenschaften zum Teil erheblich voneinander:

  • HEV1
    • Vorkommen insbesondere in Asien
    • hohe Letalität bei Schwangeren und Patienten mit chronischen Lebererkrankungen
    • neurologische Komplikationen beschrieben
  • HEV2
    • Vorkommen insbesondere in Afrika und Mexiko
  • HEV3
    • weltweites Vorkommen
    • bei Schweinen verbreitet
    • beim Menschen meist nur sporadisches Auftreten
    • keine hohe Letalität bei Schwangeren
    • in Europa meist recht leichte Krankheitsverläufe
    • chronische Infektionen
      • Virusnachweis über > 6 Mo.
      • besonders bei Immunsupprimierten, z.B. Organtransplantierten
    • neurologische Symptome beschrieben (bei 6% der Patienten)
  • HEV4
    • Vorkommen überwiegend in Südostasien
    • bei Schweinen verbreitet
    • beim Menschen meist nur sporadisches Auftreten
    • keine hohe Letalität bei Schwangeren

Infektionsweg 
Fäkal-oraler Infektionsweg wie im Falle der Hepatitis A. Vorwiegend über fäkal kontaminiertes Trinkwasser. Schmierinfektionen sind möglich. Auch Schweine und Wildtiere können den Erreger übertragen. Krankheitsausbrüche werden begünstigt, wenn Menschenmassen unter schwierigen Bedingungen zusammenleben (z.B. in Flüchtlingslagern oder in engbesiedelten Vorstadt-Slums). 

Inkubationszeit
In der Regel zwischen zwei bis acht Wochen (durchschnittlich sechs Wochen)

Klinik
Meist inapparente Krankheitsverläufe. Im akuten Erkrankungsfall findet sich eine Entzündung der Leber mit Hepatitis A-ähnlicher Symptomatik. Hepatitis E und Hepatitis A sind klinisch ohne serologische Untersuchungen nicht zu unterscheiden. Histologisch findet sich eine Schädigung der Leberzellen oft in Verbindung mit Cholestase. Bei Hepatitis E wird oft ein schwererer Verlauf als bei der Hepatitis A beobachtet, die Letalität liegt meist zwischen 0,4 und 4%.

Besonders gravierende Krankheitsverläufe finden sich bei Schwangeren. Hier ist, besonders im letzten Trimenon, mit Sterblichkeitsraten um die 20-25% zu rechnen. Diese schweren Verläufe in der Schwangerschaft werden vor allem durch den Während  Hepatitis E früher als akut verlaufende Erkrankung galt, sind inzwischen auch seltene chronische Verlaufsformen und sogar zirrhotische Veränderungen beschrieben worden. Eine Chronifizierung ist bei Organtransplantierten möglich, wahrscheinlich begünstig durch die medikamentöse Immunsuppression.

Auch extrahepatische Manifestationen der Hepatitis E sind möglich. Vor allem neurologische Symptome werden gelegentlich beobachtet:

  • Guillan-Barré-Syndrom
  • Bellsche Paralyse
  • neuralgische Amyotropie
  • akute transverse Myelitis
  • akute Meningoenzephalitis

Einzelne Untersuchungen geben bei 6% der Patienten neurologische Komplikationen an (Kamar 2011). Oft wurde nach HEV-Clearance ein Verschwinden der neurologischen Beschwerden beobachtet.

Einige Fragen sind im Zusammmenhang mit der Hepatitis E weiterhin offen:

  • Könnte die Beobachtung, dass in Regionen mit seltenen Erkrankungen die Sero-Prävalenz unerwartet hoch und in anderen Regionen mit höheren Erkrankungszahlen die Seroprävalenz  unerwartet niedrig war, durch zirkulierende apathogene Virustypen erklärt werden, die einen niedrigen Grad von Schutz bieten könnten?
  • Warum sind gegenüber der Hepatitis A bei der Heaptitis E eher jüngere Personen von Krankheit betroffen?
  • Warum treten bei Schwangeren so häufig fulminate Verläufe auf?
  • Gibt es Unterschiede bei der Immunantwort zwischen Hepatitis A und E?

Bei Kindern unter sechs Jahren verlaufen Hepatitis E und A meist ohne schwere Krankheitserscheinungen. Bei Älteren oder Personen mit bereits bestehendem Leberleiden muss mit einer deutlich höheren Komplikationsrate gerechnet werden.

  • Ähnlichkeiten zwischen Hepatitis A und E
    • Übertragung durch Wasser und rohe Nahrung
    • Regionale Verbreitung und Häufigkeit
  • Unterschiede zwischen Hepatitis A und E
    • Gegen Hepatitis A ist ein wirksamer Impfstoff verfügbar
    • HEV-Übertragung ist auch über nicht ausreichend erhitztes Schweine- oder Wildfleisch möglich
    • HEV verläuft u.U. schwerwiegender als HAV und bei Immungeschwächten sind chronische Verläufe möglich
    • Bei Schwangeren kommen bei HEV sehr schwere (fulminante) Verläufe vor, oft mit tödlichem Ausgang

Diagnostik
Die symptomatische Infektion geht einher mit Erhöhung der leberrelevanten Enzyme. IgM bleibt über mehrere Wochen nach erfolgter Infektion nachweisbar. Auch ansteigende IgG-Antikörper können auf eine frische Infektion hinweisen. Auch PCR- Nachweisverfahren und elektronenmikroskopische Diagnostik stehen zur Verfügung. 

Differenzialdiagnostik
Hepatitis A, Leptospirose, Infektiöse Mononukleose.
Bei Organtransplantierten: Hepatitis B, C oder chronische Leberschädigung durch Alkohol, Medikamente, Schadstoffe.

Therapie
Eine ursächliche Behandlung ist nicht möglich. Im Vordergrund steht die supportiv symptomatische Behandlung des Patienten. Insbesondere bei schwangeren Frauen muss umgehend eine intensivmedizinischer Unterstützung erfolgen

Prophylaxe, Immunität:

  • Nahrungsmittel- und Trinkwasserhygiene, allgemeine Hygienemaßnahmen
  • Besondere Vorsicht bei Leben unter schwierigen Bedingungen (Slumgebiete, Flüchtlingslager etc.).
  • In ersten Feldstudien haben neu entwickelte, rekombinierte Zellkulturimpfstoffe bereits gute Ergebnisse gezeigt. Impfung
    Die Ergebnisse einer großen Studie aus Nepal, die die Wirksamkeit eines getesteten Impfstoffes belegen wurden aus ethischen Gründen kritisiert, da die ursprüngliche Zielbevölkerung die Teilnahme verweigerte, und die neue Zielgruppe (Militär) zur Teilnahme genötigt worden sein könnte.
  • Im Jahr 2011 wurde erstmalig überhaupt ein Hepatitis E-Impfstoff zugelassen. Die Zulassung gilt ausschließlich für China. Der Impfstoff "Hecolin" der Firma Xiamen Innovax Biotech scheint effektiv wirksam zu sein, jedoch sind noch nicht alle Bedenken hinsichtlich der Sicherheit seiner Anwendung, insbesondere bei Kindern und Schwangeren, ausgeräumt.  
  • Bei der Beratung vor Reisen in Endemiegebiete ist es sinnvoll neben der Hepatitis A Impfung auch auf den nicht-existierenden Impfschutz gegen Hepatitis E und auf die Infektionsvorbeugung hinzuweisen. Dies gilt insbesondere bei Personen mit erhöhten Risiken für schwere Krankheitsverläufe.

Literatur

  • Johne R: Detection of a novel hepatitis E-like virus in faeces of wild rats using a nested broad-spectrum
    RT-PCR 2010, Journal of General Virology (2010), 91, 750–758
  • Kamar N, Bendall R, Legrand-Abravanel F, Xia N-S, Ijaz S, Izopet J, Dalton HR. Hepatitis E. Lancet 2012; 379: 2477-88.
  • Kamar N, Bendall RP, Peron JM et al. Hepatitis E virus and neurologic disorders. Emerg Infect Dis 2011; 17: 173-79.
  • Labrique AB et al. Hepatitis E, a vaccine-preventable cause of maternal deaths. Emerg Infect Dis 2012; 18: 1401-4.
  • Meng XJ : Hepatitis E virus: Animal Reservoirs and Zoonotic Risk, Vet Microbiol. 2010 January 27; 140(3-4): 256. doi:10.1016/j.vetmic.2009.03.017
  • Meng XJ. From barnyard to food table: the omnipresence of hepatitis E virus and risk for zoonotic infection and food safety. Virus Res. 2011 Oct;161(1):23-30
  • Navaneethan U et al.: Hepatitis E and Pregnancy - Understanding the pathogenesis Liver Int. 2008 November ; 28(9): 1190–1199. doi:10.1111/j.1478-3231.2008.01840.x.
  • Shrestha MP et al.: Safety and Efficacy of a Recombinant Hepatitis E Vaccine
    Mrigendra Prasad, NEJM 2007, 356(9)895-903
  • Teo CG.: Fatal outbreaks of jaundice in pregnancy and the epidemic history of hepatitis E. Epidemiol Infect. 2012 May;140(5):767-87.
  • Teshale E. et al.: The Two Faces of Hepatitis E Virus, Clinical Infectious Diseases 2010; 51(3):328–334
  • Vollmer T et al.: A novel approach for the detection of Hepatitis E virus infection in German blood donors. J Clin Microbiol. 2012 Jun 12. [Epub ahead of print]
  • WHO Factsheet 2005
  • Wu T et al.: Hepatitis E vaccine development: A 14 year odyssey. Hum Vaccin Immunother. 2012 Jun 1;8(6). [Epub ahead of print]
  • Zhu FC, Zhang J, Zhang XF, et al. Efficacy and safety of a recombination hepatitis E vaccine in healthy adults: a large-scale, randomised, double-blind placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2010; 376: 895-902.

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