Ebola in Westafrika: Was lehrt uns die erfolgreiche Ausrottung der Pocken?

Die Ausrottung der Pocken durch ein weltweites Impfprogramm in der zweiten Hälfte des Zwanzigsten Jahrhunderts gilt auch heute noch als Paradebeispiel dafür, welche Fortschritte im Gesundheitswesen möglich sind. Aber nur unter der Voraussetzung, dass Staaten über politische und ökonomische Grenzen hinweg vertrauensvoll miteinander kooperieren und dem Vorhaben ein realistischer Plan zugrunde liegt. Doch selbst dann, wenn diese Bedingungen erfüllt sind, kann ein Großprojekt sehr leicht scheitern. Vor allem falls der "menschliche Faktor" nicht in allen Bereichen und auf allen Ebenen berücksichtigt wird. Es ist ohne Weiteres möglich, ein Programm von einem Team aus wenigen Spezialisten quasi "am Reißbrett" entwickeln zu lassen. Für die erfolgreiche Umsetzung reicht der starke Wille einiger Leute "an der Spitze" hingegen nicht aus.
 

 

Das Programm muss getragen werden von tausenden Mitarbeitern und Unterstützern, die alle am gleichen Strang ziehen...möglichst in die gleiche Richtung. Aus dem erfolgreichen, gar nicht so kämpferischem, sondern vielmehr kooperativem "Kampf" gegen die Pocken, lässt sich heute noch viel lernen. Nicht nur für die Implementierung von Impfprogrammen, sondern auch bei der Eindämmung von länderübergreifenden Krankheitsausbrüchen. Beispielsweise im Hinblick auf die schwer zu kontrollierende Ausbreitung der Ebola-Epidemie in Westafrika. Zwar steht noch kein geeigneter Impfstoff gegen das Ebolavirus zur Verfügung, aber sowohl bei dem Pockenimpfprogramm als auch bei der Eindämmung von Ebola war bzw. ist viel Überzeugungsarbeit zu leisten auch müssen ausreichend finanzielle und personelle Ressourcen zur Verfügung stehen.
 

  • "For the past two months, the nongovernmental organizations providing the primary response to the Ebola outbreak have realized that the response from regional governments and international public agencies was inadequate. Their call for additional resources, including personnel and supplies, went unaddressed. Now, ending this outbreak will require a much more extensive public health response than has been needed in the past." M.T. Osterholm, Washington Post 01.08.2014

Nicht nur, dass die Krankenversorgung beim aktuellen Ebola-Ausbruch Pflegekräfte und Ärzte bis an ihre Grenzen belastet, auch von außen werden Hilfskräfte in ihrer Arbeit zum Teil erheblich behindert. Das Festhalten der betroffenen Bevölkerung an tief verankerten kulturellen Gewohnheiten (z.B. bestimmten Bestattungsriten im Falle von Ebola), die Ressentiments einiger Menschen gegenüber den internationalen Helfern und vielleicht auch eine gewisse Sprach- und Ratlosigkeit der Helfer angesichts festgefahrener Strukturen und Feindseligkeiten ihnen gegenüber zeigen deutlich, dass der Planbarkeit "am Reißbrett" Grenzen gesetzt sind. Wie wurden diese und ähnlich gelagerte Probleme im Falle der Pocken-Eradikation gelöst?

Internationale Entscheidungsfindung
Der sowjetische Virologe Viktor Zhedanov stellte 1958 in der WHA (World Health Assembly, Versammlung von Vertretern aller Mitgliedsländer der Weltgesundheitsorganisation) einem Antrag auf Durchführung eines Pocken-Eradikationsprogrammes. Die sog. Zhedanov-Resolution erhielt breite Zustimmung und führte dazu, dass die zuständigen Gremien mit der Ausarbeitung des Eradikationsprgrammes begannen. Ab dem Jahr 1967 wurde die Pockenimpfung auf Betreiben der Weltgesundheitsorganisation (WHO) weltweit Pflicht. In dieser Rigorosität war dies wahrscheinlich nur in Zeiten des Kalten Krieges möglich, also zu einer Zeit als geschlossene Blöcke noch relativ leicht gemeinsame politische Entscheidungen treffen konnten.

Heute können Impfprogramme gerade in den Gebieten, in denen sie am meisten gebraucht werden, oft nicht umgesetzt werden. Mögliche Gründe hierfür sind:

  • territoriale Konflikte zwischen Nachbarstaaten
  • Bürgerkriege
  • Flüchtlingsströme
  • Verringerung von staatlicher Autorität, z.B. zu Gunsten von Warlords
  • Einfluss terroristischer Gruppierungen
  • Armut und/oder starkes soziales Gefälle
  • religiöser oder politischer Fundamentalismus
  • Misstrauen der Bevölkerung hinsichtlich möglicher Gesundheitsrisiken (Impfprogramme, in denen nicht ausschließlich steril verpackte Einmalmaterialien verwendet werden, stellen tatsächlich ein erhebliches Gesundheitsrisiko für die Bevölkerung dar, bsp. Übertragung von HIV, Hepatitis B, Hepatitis C etc.)
  • bürokratische Hindernisse
  • Versuche einer zentralistischen Steuerung von Programmen durch die WHO-Zentrale in Genf
  • Programme „vom Reißbrett“ ohne die Möglichkeit von Anpassungen an die tatsächliche Situation

Politische Überzeugungsarbeit
Gerade die seltenen aber möglichen schweren Nebenwirkungen der Pockenimpfung wurden als Argument für die Teilnahme der Industriestaaten an dem Eradikationsprogramm herangezogen. Die Industriestaaten konnten davon überzeugt werden, dass ein Erfolg des Programmes die Verwendung des bedenklichen Impfstoffes in der Zukunft überflüssig machen würde. In bestimmten Ländern wie zum Beispiel Indien zeigte die Regierung weniger Interesse an der Umsetzung des Eradikationsprogrammes, hier war zum Teil erhebliche Überzeugungsarbeit zu leisten. Durch Umstrukturierungen in der WHO in den 1960er Jahren wurden verstärkt Mitarbeiter eingesetzt, die bereit waren, sich intensiver einzubringen und einen gemeinsamen Nenner mit den jeweiligen indischen Gesundheitspolitikern zu finden. Ein erster Schritt bestand in der Genehmigung in jedem Bundesstaat Pilotprojekte auf Distriktebene zu organisieren. Zunächst verliefen die Pilotprojekte jedoch nicht erfolgreich und lieferten nicht die erwarteten Durchimpfungsraten. Dies führte zu der Erkenntnis, dass sich die Pilot-Projekte in Indien nicht aus der Entfernung (von Genf aus) und von „oben-nach-unten“ managen ließen. Dies führte schließlich zu Zweifeln, ob unter einer Verweigerungshaltung seitens der indischen Regierung das Pockeneredikationsprogramm überhaupt erfolgreich beendet werden könne. Die WHO reagierte mit einem Bündel von diplomatischen Initiativen, um das Programm den indischen Behörden noch schmackhafter zu machen. Die indische Regierung beschloss darauf hin:

  • eine Weiterbeteiligung an dem Programm
  • die Erhöhung der finanziellen Aufwendungen
  • eine teilweise Umstrukturierung des Gesundheitsministeriums
  • die Einrichtung einer etwas dynamischeren Pocken-Task-Force Unit

Wichtige Maßnahmen der WHO im diesem Zusammenhang waren

  • Schaffung spezieller Fonds
  • Lobbyismus und Kontaktpflege im indischen Parlament und zu sonstigen Politikern
  • Fundraising und Kontakte zu potenziellen Sponsoren
     

Bildquelle: Jäger

Operative Umsetzung
Die WHO übernahm eine konsequente Führerschaft bei der Umsetzung des Eradikationsprogrammes und die WHO- Mitgliedsstaaten verpflichteten sich das Projekt finanziell sowie logistisch zu unterstützen. Hier ist vor allem die Bereitschaft hoch zu bewerten, Rückschläge rechtzeitig zu erkennen und zu überwinden.
Insbesondere in Phasen, in denen sich der finanzielle Aufwand nicht auszuzahlen schien, zeigten die Verantwortlichen die erforderliche Hartnäckigkeit und Flexibilität, um Hindernisse zu überwinden.
Die Leitung des Programmes war stets im Bilde über den aktuellen Stand der Durchimpfungsraten in den einzelnen Gebieten und konnte Entscheidungen an die jeweils gegebene Lage anpassen. Beispielsweise arbeiteten die WHO-Teams in Genf und Neu Delhi eng mit den neu geschaffenen Strukturen im indischen Gesundheitsministerium zusammen.
Nicole Grasset, eine schweizerisch-französische Mikrobiologin und Gesundheitsexpertin, wurde damit betraut, die Aktivitäten von WHO Genf, WHO Neu Delhi und indischem Gesundheitsministerium miteinander zu koordinieren. Wesentliche Aspekte waren:

  • regelmäßige Treffen
  • Koordination der Datensammlung in allen Bundesstaaten und deren Distrikten
  • gemeinsame Erarbeitung eines Regelwerkes
  • Etablierung gemischter Teams aus Indern und internationalem Personal
  • Großzügige Bezahlung, befristete Verträge
  • Stärkung der eigenverantwortlichen Tätigkeit der Teams
  • Austausch von Ideen zwischen internationalen und lokalen Kräften
  • Motivation der interessierten Mitarbeiter, Versetzung der unwilligen Mitarbeiter
  • Wertschätzung der indischen Mitarbeiter
  • Bereitschaft der Teams, das Regelwerk an die sozialen, politischen und ökonomischen Bedingungen in der Einsatzregion anzupassen

 

Bildquelle: Werner Schönherr

Abschließende Maßnahmen
Am Ende der Eradikationskampagne wurde verstärkt nach möglichen Infektionsherden gesucht, von denen in Zukunft eine Gefahr ausgehen könnte. Auch wurden Studien zur Überlebensfähigkeit von Pockenviren in der Umwelt durchgeführt, um etwaige Reservoire des Erregers zu ermitteln. Laborbestände des Erregers wurden bis auf zwei Ausnahmen, nämlich den Speziallaboren der Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, USA und dem Forschungszentrum für Virologie und Biotechnologie ("Vector") in Kolzowo, Novosibirsk, vernichtet. Innerhalb von zehn Jahren war der Pockenerreger erfolgreich eradiziert. Dies wurde im Rahmen einer zwei Jahre dauernden Zertifizierungsphase sichergestellt. Ein Wiederauftreten und die Ausbreitung eines einmal (fast) verschwundenen Erregers kann zu gewaltigen Belastungen im Gesundheitswesen führen. Im Falle der Pocken existiert beispielsweise die Befürchtung, dass der Erreger zu terroristischen Zwecken genutzt werden könnte. Daher wird momentan kontrovers diskutiert, ob die verbliebenden Laborbestände in den USA und Russland vernichtet werden und damit der Erreger endgültig von der Erde verbannt werden sollte. Damit wäre jedoch auch eine Verwendung der Erreger-DNA zu Forschungszwecken nicht mehr möglich. Ein zweiter Kraftanlauf in Richtung Eradikation einer Krankheit gelingt oft nicht mehr. Daher ist auch langfristig große Umsicht geboten, um mögliche Krankheitsfälle nicht zu übersehen und gegebenenfalls rechtzeitig Gegenmaßnahmen (Isolation des Patienen und der Kontaktpersonen sowie Riegelungsimpfungen im Umfeld) einleiten zu können. Die erfolgreiche Pocken-Eradikation hat schätzungsweise mehrere Millionen Menschenleben gerettet und den Gesundheitssystemen jährliche Kosten in Milliardenhöhe erspart.

Teile der WHO agierten im Rahmen des Pocken-Eradikationsprogrammes im besten Sinne als „Lernende Organisation“. Leider ging das immense angesammelte Wissen des „Systems“ über die erfolgreiche Durchführung von Eradikationsprogrammen schnell wieder verloren. Unzählige engagierte Mitarbeiter fanden sich nach Abschluss des Programmes in Jobs wieder, die ihnen keine Anwendung des erworbenen Wissens und keinen Austausch mit den ehemaligen Kollegen mehr erlaubten.

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